Fotledsdistorsion case – Dagny Bengs

Sammanfattning

Vår kollega Dagny Bengs har skrivit en fallstudie om fotledsstukningar. Dagny har gått sin utbildning i Finland och håller nu på att slutföra sina masterstudier med huvudområde idrottsvetenskap och biomekanik. Som en del i denna master så har hon skrivit en examinationsuppgift på ämnet fotledsstukningar som vi gärna vill dela med oss av! Detta är en fallbeskrivning av en fotledsdistorsion hos en orienterare. En genomgång av bedömning, diagnostik, behandling och rehabilitering av fotledsstukningar samt exempel på utvärdering av när idrottaren kan återgå till idrott. Efter fotledsstukningar är rehabilitering av stor vikt med successivt ökande belastning för att säkert kunna återgå till idrott och undvika nya skador.

Fotledsdistorsion case

Patientfall:  Orienterare med lateral fotledsdistorsion: Patienten är en 25-årig kvinna som orienterar på svensk mästerskapsnivå. Patienten skadar sig i slutet av en tävling då hon hoppar ner från ca 1 m höjd och landar på en kvist som rullar underifrån bort. Patienten får supinationsvåld mot foten. Patienten har svårt att stödja på foten pga. smärta och måste avbryta tävlingen.

Ange kortfattat hur skadan kan bedömas/diagnosticeras  
Klinisk undersökning och anamnes om skademekanismen är viktig. Diagnostiken av en lateral fotledsdistorion görs med observation, palpation, kliniska test och i vissa fall med bilddiagnostik (Saffran et al. 1999). Det är viktigt med noggrann anamnes med frågor om hur skadan uppkom och om eventuella tidigare skador (Gribble et al. 2016). Anamnesen och klinisk undersökning ger information om vidare åtgärder och om hur rehabiliteringen kan påbörjas.
Laterala fotledsdistorsioner kan klassificeras på en 3 skalig skala beroende på allvarlighetsgrad; mild (1), måttlig (2) och allvarlig (3). Mild är sträckning av ledbanden utan någon laxitet, grad 2 är sträckning med partiell ruptur av ligamenten och grad 3 är total ruptur av ligamenten, där foten är instabil. (Safran et al. 1999) Ofta sker laterala fotledsdistorsioner med fotleden i en samtidig inversion och plantarflexion av fotleden. Då har fotleden minst stöd av ligament och muskler för att hålla stabiliteten (Bojsen-Moller 2009, s.297, Gribble et al. 2016).
Kliniska test som görs är test för att bedöma skada/ruptur på laterala ligamenten. Främre draglåda är ett test att mäta laxitet på ligamenten. Främre draglådetest har även gjort med en variant där fotleden är i 10–15 ° plantarflexion. Främre draglådetest kan även ge positivt svar vid skada på deltoid ligamentet. Även omvänt främre draglådetest är använt, där stabiliseras talus medan trycket på tibia görs posteriort. Omvända främre draglådetest har bättre sensibilitet i diagnostik jämfört med främre draglåda (Li Q et al. 2020). Positivt test är ökad laxitet i fotleden i jämförelse med andra foten. Talar tilt test eller inversion stresstest är test för att utvärdera skada på calcaneo-fibulara ligamentet och deltoid ligamenten medialt (Kenyon & Kenyon 2014, s. 129, Saffran et al. 1999). I testen är det alltid viktigt att jämföra med patienten oskadade fot för att få ett referensvärde. Klinisk undersökning kan vara svårt att utföra initialt pga. smärta och svullnad, därför rekommenderas det att göras en ny undersökning 4–5 dagar efter skadan (Kerkhoffs et al. 2012).
Palpation och test av muskelstyrka mot motstånd skall göras för fotens större muskler och senor (peroneus longus och brevis, tibialis anterior, tibialis posterior och gastrocnemius och soleus) (Kerkhoffs et al. 2012). Klinisk utvärdering av sensorik skall också göras, för att utesluta skada på nerv. Slätröntgen rekommenderas att utföras för att utesluta benbrott. Ottawa ankle rules är utformat för att ge riktlinjer för när röntgen skall utföras efter fotledsdistorsion. Enligt den skall en röntgen göras vid smärta vid palpation: på mallolerna, metatarsal V, naviculare eller på fotryggen eller om patienten inte kan stödja på foten och gå 4 steg (Kerkhoffs et al. 2012, Gribble et al. 2016). I magnetkameraundersökning (MR) ses skador på ligament, ben, brosk och senor. Rutinmässigt görs en slätröntgen för att utesluta frakturer. För idrottare, med höga krav på fotens funktion och snabb återgång till idrott, görs ultraljud och MR i ett tidigt skede för att utesluta eventuella samtidiga skador på ben, brosk och senor (van den Bekerom et al. 2013). Vid samtidigt ödem vid talocrular och subtalarleden sett på MR ses en flerfaldig högre risk att ha drabbats av total ruptur på FTA och en delvis eller total ruptur på syndemosen. Ödem eller svullnad i någondera leden kan tyda på en osteochondral skada (Crema et al. 2019). Crema et al. (2019) diskuterar om att dessa faktorer som antyder om allvarligare skada enligt MR möjligen skulle kunna ses även via ultraljud. Det skulle minska på kostnader och förbättra tillgänglighet, då flera kliniker kan erbjuda ultraljud.

Ange möjliga differentialdiagnoser och/eller associerade skador  
Differentialdiagnoser och associerade skador kan vara skador på skelett, brosk, ligament eller mjukdelar. Frakturer efter lateral fotledsdistorsion kan komma på grund av kraftig slitning eller kompression. Frakturer ses vid fibula spetsen, vid Lisfrank skador på mellanfoten eller vid proximala metatarsal V och mediala malleoen. Även fraktur på calcaneus kan förekomma efter distorsioner med fall från höjd (Kerkhoffs et al. 2012).
Ruptur eller luxation på peroneussenor kan förekomma i samband med fotledsstukningar. Då är smärtan bakom laterala malleolen eller vid basen av metatarsal V. Skadorna kan ge en cavovarus fot. Vid rupturer rekommenderas kirurgi, då evidens av fysioterapi är svag (Fotkirurgiska sällskapet s. 30). Kliniskt kan man se att patienten tappar kontakten med stortå och foten ramlar i supination vid belastning.
Ligament skador med ruptur på syndemosen mellan tibia och fibula är ovanliga, men kan förekomma vid kraftiga distorsioner. Skadan på syndemosen gör fotleden instabil, då det sker glapp mellan tibia och fibula (Bojsen-Moller 2009). Dessa skador läker dåligt spontant och behöver oftast åtgärdas kirurgiskt.  Vid syndemosskador är smärtan beläget antingen på anteriora sidan av foten (mellan tibia och fibula) eller vid posteriora syndemosen, då är smärtan bakom laterala malleolen, något medialt om peroneussenorna (Saffran et al. 1999).
Skada på mediala ligamentet eller fraktur vid mediala malleolen ses efter kraftiga distorsioner, symptom är då smärta vid mediala malleolen (Bojsen-Moller 2009, Saffran et al. 1999). De mediala ligamenten (deltoid ligamentet) skadas även vid pronationsskador, det är mera ovanligt. Dessa skador tar längre tid att rehabiliteras i jämförelse med laterala ligamentskador.
Osteochondral skador kan ses med samtidig involverad broskskada, där brosk lossnar från benet. Osteochondral skadorna involverar ofta talus (Crema et al. 2019). Även subluxation av cuboideum kan förekomma, detta är dock väldigt ovanligt (Saffran et al. 1999).

Beskriv symptombilden och förväntade kliniska fynd
Patienten kan ha svårt att gå ett normalt gångmönster pga svullnad och smärta (Kerkhoffs et al. 2012, Saffran 1999). Nedsatt rörelseomfång i fotleden ffa mot dorsalextension. Klinisk ses en svullnad vid laterala ledbanden, eventuell hematom och smärta vid palpation (Kerkhoss et al. 2012, van der Bekerom 2013). Från laterala malleolen går ledband åt 3 olika håll. De anteriora talofibulara ligamentet (FTA), de posteriora talofibulara ligamentet och det posteriora calcaneofibulara ligamentet (Bojsen-Moller 2009, s.297). Smärta vid palpation på de mediala ligamenten kan förekomma, om skadan varit kraftig. Det är ofta en kontusion skada, då calcaneus pressas mot mediala malleolen (Bojsen-Moller 2009, s.300).
Patienten har smärta vid gång och svårt att belasta vid allvarligare skador, medan vid mildare grad 1 distorsioner kan patienten ofta gå och belasta normalt efter 1–2 dag (Kerkhoffs et al. 2012). Att kunna belasta senast 48 timmar efter skada har god prognos för läkning (van den Bekerom, 2013). Klinisk ses smärta och ökad laxitet i främre draglådetest och/ eller vid talus tilt test. Nedsatt aktivt och passivt rörelseomfång samt smärta i ytterlägen vid plantarflexion och dorsalextension, samt vid inversion och eversion av foten (Saffran 1999). Nedsatta rörelseomfånget beror ofta på svullnaden. Patienten kan även vara palperingsöm vid sinus tarsi eller främre syndemosen initialt, utan att ha en ruptur på främre syndemosen (van den Bekerom 2013). Vid allvarligare skador ses nedsatt muskelstyrka i samband med nedsatta rörelseomfånget i samtliga rörelseriktningar, framförallt muskelsvaghet i peroneus muskulatur och fotens plantar flexorer (Saffran et al. 1999). Patienten kan ha svårt att stå på ett ben och nedsatt balans. Det kan vara smärtsamt och/eller upplevas som obehagligt pga. instabilitet i fotleden.

Ange behandlingsalternativ för kirurgisk och icke kirurgisk behandling 
För grad 1 och 2 fotledsdistorsioner är icke kirurgisk behandling förstahandsalternativ. Grad 3 skador kan kräva en kort inmobiliserings tid med fotledsstöd, även dessa skador kan rehabiliteras utan operation (Petersen et al. 2013). Icke kirurgisk behandling med rehabilitering och eventuellt fotledsstöd är att föredra före kirurgisk behandling. Eventuell kirurgisk behandling skall alltid individanpassas. Operation kan vara fördelaktigt då rehabilitering inte gett resultat och om kvarstående instabilitet förekommer (Petersen et al. 2013). För idrottare rekommenderas operation om det förekommer instabilitet, för att förbättra funktion och kunna återgå snabbare till idrott (Vuurberg et al. 2018). Svenska fotkirurgiska sällskapet rekommenderar kirurgisk åtgärd vid kvarstående instabilitet efter rehabilitering. Rehabiliteringen bör pågå i minst 12 veckors (Nationella riktlinjer fotkirurgi, www s. 24).
Efter operation är tidig mobilisering och full belastning i ortos vanligen tillåtet 2-3 veckor efter operation. Operation som görs är i de flesta fallen en rekonstruktion av laterala ligamenten FTA och FC. Även andra åtgärder kan vara nödvändiga om tex samtidig skada på peroneussenorna eller syndemosskada (Nationella riktlinjer fotkirurgi, www s. 24). 80% av posttraumatisk artroserna i fotleden kommer efter laterala fotledsdistorsioner. Kirurgisk åtgärd är att föredra om besvär av instabilitet kvarstår för att minska risken för kronisk instabilitet och artros (Gribble et al. 2016). Användning av NSAID i den inflammatoriska fasen har sett minska smärta och svullnad. Det är dock oklart om NSAID kan motverka den naturliga läkningen och således dra ut på läkningsprocessen (Vuurberg et al. 2018). Ortos har bättre effekt jämfört med inmobilisering eller tejp för att stödja och hjälpa patienten med att belasta skadade området (Vuurberg et al. 2018).
Fysioterapi med neuromuskulär träning och träning för proprioseptiken ökar styrka och rörlighet i fotleden och minskar risken för återkommande distorsioner. Detta möjliggör snabbare återgång till idrott (Vuurberg et al. 2018). Mobilisering kan ge kortvarig effekt för rörligheten i fotleden och minskad smärta och kan användas i kombination med rörelseträning (Vuurberg et al. 2018). Fysioterapi med rörelseträning är rekommenderat att alltid prova initialt. Operation kan däremot behövas vid kvarstående instabilitet och/eller asssocierade skador (Gribble et al. 2016, Saffran 1999 b, Petersen 2013, Vuurberg 2018). Samarbete mellan läkare, fysioterapeut och idrottaren samt hens tränare är viktigt för att kunna bedöma skadan, fotens funktion samt hur läkningen framskrider (Vuurberg et al. 2018, Wikström et al. 2020).

Beskriv kortfattat rehabiliteringen steg för steg fram till återgång till idrott.
Rehabiliteringen kan delas in i olika faser med fysiologisk läkning och eller med funktionsnivå. Beroende på skadans allvarlighetsgrad kan de olika faserna variera i längd. Det är fördelaktigt att utgå från fotens funktion, dvs. smärtfri rörelse, rörelseomfång och styrka vid progression av rehabiliteringen från en fas till den andra fasen. Alla övningar skall stegras successivt. Graden av svårighet kan ökas med att ändra belastning, antal repetitioner, hastighet som rörelsen utförs i eller yttre omständigheter så som underlag eller stöd (McKeon et al. 2019, Saffran et al. 1999).
Efter en fotledsdistorsion är akuta behandlingen viktigt. Hård kompression, kyla och högläge skall göras direkt för att motverka blödning och svullnad av foten. Kompression anses vara det viktigaste för att förebygga svullnad och blödning. Hård kompression skall hållas i 10–15 minuter och efter det släppa på trycket, men ha fortsatt foten lindad i 24 timmar (Ekström, föreläsning 13.10.2020). God akut omhändertagande gynnar läkningen, med minskad blödning och svullnad påverkar fotledens rörlighet i mindre grad.
Tidig mobilisering och belastning på foten är viktigt (McKeon et al. 2019, Petersen et al. 2013, Vuurberg et al. 2018). Att kunna belasta och göra rörelseträning har en bättre prognos för snabbare återgång till idrott (McKeon et al. 2019). Ett fotledsstöd är bra att använda i början för stöd och för att underlätta belastning. Ett halvstyvt fotledsstöd är bättre jämfört med tejpbehandling.
För grad 3 skador rekommenderas, vid behov, en walker (styv ortos) i max 10 dagar (Petersen et al. 2013). Högläge och kompression eventuellt i kombination med kylbehandling är initial behandling i inflammatoriska skedet (upp till 10 dagar efter skada), detta görs för att motverka svullnad. Avlastad rörelseträning kan påbörjas samtidigt med eventuell ortos behandling. Van den Bekerom rekommenderar initialt ortos behandling i 5–7 dagar, medan Petersen et al. (2013) rekommenderar ortos endast då patienten inte kan belasta och då i max 10 dagar. I initiala fasen skall minskning av smärta och svullnad prioriteras (Petersen et al. 2013, van den Bekerom et al. 2013). Avlastad rörelseträning ökar på cirkulation och minskar svullnad i samband med högläge och kompression, de skall utföras flera gånger dagligen. Tidig rörelseträning och belastning inom smärtgränsen stimulerar läkning av vävnaden (McKeon et al. 2019). Rörelseträning skall påbörjas i sagitalplanet i dorsalextension och plantarflexion, rörelse mot inversion och eversion skall påbörjas avlastat och inte provoceras för hårt i end-lägen (eng. end-range), då det sträcker ut ligamenten och kan orsaka ytterligare smärta (Saffran 1999).
Den andra fasen kan påbörjas efter 7–14 dagar eller redan tidigare vid lättare (grad 1) distorsioner. Efter inflammatoriska fasen, då patienten kan stödja på foten och i många fall gå smärtfritt, kan rehabilitering stegras till muskelstärkande samt stabiliserande övningar (McKeon et al. 2019). Fokus i denna fas är att återfå rörlighet, styrka och stabilitet i foten. Då svullnaden minskat ses ett ökat rörelseomfång, bättre muskelstyrka och funktion i foten. Rörligheten i fotleden har ökad från fas 1, men är inte ännu normal framförallt för grad 2 och 3 skador. Vid grad 2 eller 3 skador är patienten inte alltid smärtfri vid gång, denna fas kan dock påbörjas, stegring skall alltid ske successivt. För snabb stegring av övningar påskyndar inte läkningen. (Saffran b) et al. 1999).
Lateral fotledsdistorsion kan leda till kronisk instabilitet i fotleden. Nedsatt styrka i höft ses i personer med kronisk instabilitet, därför är höftstärkande övningar viktiga att ha med i rehabilitering efter en fotledsdistorsion för att undvika återfall (Dejong et al. 2020). Övningar som involverar höftmuskulaturen kan läggas in redan i tidig rehabiliterings fas, med muskelstärkande övningar utan att belasta på foten.
Idrottaren kan upprätthålla sin kondition med alternativ träning. I den initiala fasen är träning i vatten med simning eller vattenlöpning att föredra, då det inte blir någon stötbelastning på foten. Även trycket av vattnet kan minska på svullnad. Då smärtan lättat och patienten återfått rörelseomfång kan cykling på konditionscykel introduceras, då inga rörelser i sidoled sker.
Efter en lateral fotledsdistorsion är neuromuskulära kontrollen nedsatt, ledbanden har en viktig funktion som receptorer om proprioseptiken i fotleden, vilket leder till försämrad postural kontroll (känner i vilken ställning foten är), minskad styrka framförallt i foten evertorer (peroneus longus och brevis) och minskad reaktionstid från musklerna. (Gribble et al. 2016, Vuurberg et al. 2018). Minskade reaktionstiden i peroneusmuskulatur kan kvarstå upp till 12 veckor efter skadan (Saffran b) 1999). Med minskad styrka och stabilitet minskar även koordinationen (McKeon et al. 2019). Under rehabiliteringen är det viktigt att kontrollera att evertorerna jobbar i tex. tåhävningar och balansövningar på en fot. Det görs med att uppmärksamma att patienten håller kontakt med stortå i golvet och således undviker att falla med foten i supination.
Balans och koordinationsträning minskar risken för återkommande distorsioner och bör ingå i hela rehabiliteringen och upp till ett år efter skadan med successivt ökande nivå på övningarna. Effekten tros vara förbättrad proprioceptik och att idrottaren förbättrar känslan av fotens ställning (Petersen et al. 2013, Vuurberg et al. 2018). Exempel på övningar är avlastade rörelser med gummiband mot supination och pronation, stående övningar för balans med 1- fotsstående med successivt ökand svårighetsgrad, tåhävningar påbörjas på 2 fötter och ökas till 1-fot.
I den 3 fasen kan mera idrottsspecifika övningar så som löpning och hopp introduceras. Då patienten återfått smärtfritt gångmönster och styrka i nedre-extremiteten, kan patienten påbörja joggingträning. Patienten skall klara av att göra repetitiva tåhävningar och lätt hopping (på en fot) innan löpning introduceras. Patienten skall påbörja löpträning på planmark innan patienten löptränar i skogen. Orienteringsträning kan påbörjas med statsorientering eller orientering på vägar innan träning i skog och mera utmanande terräng införs. I skogen kan idrottaren i början gå i mera utmanande terräng och springa på stigar. Det är viktigt att successivt öka på belastning och samtidigt minimera risken för ny skada. Patienten kan använda fotledsstöd upp till ett år i mera riskfyllda aktiviteter så som orientering i skog eller gång på ojämn mark (Petersen et al. 2013, Vuurberg et al. 2019, Wikstrom et al. 2019).
Hopp övningar kan stegras från att göras på 2 fötter till 1-fot. 1-fots hopp börjas med hopp framåt och bakåt innan sidohopp introduceras. Upphopp kontrollerat på 2 fötter kan påbörjas innan 1-fots upphopp görs och efter det kan övningen stegras till hopp ner från höjd (tex. 10 cm). I sido-hopp krävs en ökad kontroll mot supination/pronation och därför skall det introduceras då fram-bak hopp fungerar.
Under hela rehabiliteringsprocessen är det viktigt att idrottaren upprätthåller kondition och styrka i den mån det går. Så länge idrottaren inte kan träna med normal konditionsträning och styrka är det viktigt att alternativträning hålls med i programmet. Alternativ träning för kondition kan göras på konditionscykel, crosstrainer eller i bassäng. Patienten kan känna rädsla/obehag att utföra vissa rörelser. Det är viktigt att diskutera med patienten om det är smärta/ känsla av instabilitet/ nedsatt styrka eller rädsla för ny skada som gör att patienten känner obehaget (Hsu et al. 2017, McKeon et al. 2019). Det är således viktigt att successivt öka på mängden utmaning i olika övningar i den mån att patienten känner sig trygg. Det är även viktigt att som fysioterapeut att utvärdera att det finns tillräcklig styrka, rörlighet och stabilitet för att utföra rörelserna innan mera krävande rörelser introduceras.
Följande fas är återuppbyggnadsfasen där patienten återfått smärtfritt rörelseomfång och styrkan är på samma eller nästa samma nivå som andra foten. För denna fas är uthållighet i fot, idrott specifika rörelser och säker återgång till idrott i fokus. Denna fas kan fortsätta ända upp till 1 år, trots att idrottare redan tidigare återgått till idrott (McKeon et al. 2019). I detta fall, då patienten initialt inte kan stödja på foten kommer återgång till idrott att ta mellan 4–8 veckor. Patienten skall använda fotledsstöd för att undvika nya distorsioner då hen återgår till orientering. Återgång till idrott kan även ta längre tid vid eventuella samtidiga associerade skador.

Redogör för kriterier och lämpliga utvärderingsmetoder inför återgång till patientens idrott (orientering)  
För återgång till idrott är det viktigt att idrottare återfått smärtfri rörlighet, styrka och stabilitet i foten samt att idrottaren känner sig säker på återgång till idrott. Det är viktigt att göra test med sport specifika rörelser, statisk balans, rörelseomfång, styrka och olika frågeformulär för att utvärdera om idrottare är redo för återgång till idrott (Wikström et al. 2019). I Wikstrom et al. (2019) artikel och expertutlåtande finns inga rekommendationer om vilka resultat skall nås innan återgång till idrott eller vilka gränser som skall användas vid de olika testen. Idrottsspecifika rörelser och hopptest var de viktigaste parametrarna för återgång till idrott i samband med objektiva mått på styrka och rörlighet i fot och fotled samt idrottarens upplevda tillit och funktion på foten (Wikstrom et al. 2019). Frågeformulär för att utvärdera idrottarens tilltro till sin förmåga är tex. Åter till idrott formuläret av Roland Thomee (Thomee et al. 2011, s. 319). Olika test för styrka är tex. mängd repetitiva tåhävningar på 1-fot, manuell muskeltestning eller hopptest. Att testa rörlighet i fotleden kan göras med goniometer med knä rakt och böjt eller alternativt tex. med ”knee to wall” test. Balans kan utvärderas med tex. en fots balanstest eller y-balanstest (Wikstrom et al. 2019). För orienterare är idrottspecifika rörelser löpning i skog, hopp på en fot och dynamisk balans viktigt. Orienteraren skall även kunna utföra dessa rörelser smärtfritt och med fokus utåtriktat för att kunna läsa karta och omgivningen. Wikstrom et al. (2019) diskuterar att även trötthet är en riskfaktor för lateral fotledsdistorsion. Det är viktigt att idrottaren återgår till idrott stegvis och introducerar nya och mera utmanande övningar då idrottaren känner sig pigg och med fördel börja med kortare perioder av intensiv träning, i detta fall orienteringsövning i skogen (Wikstrom et al. 2019).

Referenser:  

Bojsen-Moller (2009) Rörelse-apparatens anatomi, 5 ed., Stockholm: Liber AB  
 
Crema, M. D., Krivokapic, B., Guermazi, A., Gravilovic, P., Popovic, N., D’Hooghe, P. and Roemer, F. W. (2019) ’MRI of ankle sprain: the association between joint effusion and structural injury severity in a large cohort of athletes’, Eur Radiol, 29(11), 6336-6344. 
 
Dejong, A. F., Koldenhoven, R. M. and Hertel, J. (2020) ’Proximal Adaptations in Chronic Ankle Instability: Systematic Review and Meta-analysis’, Med Sci Sports Exerc, 52(7), 1563-1575. 
 
Gribble, P. A., Bleakley, C. M., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Verhagen, E. A., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A. and Delahunt, E. (2016) ’Evidence review for the 2016 International Ankle Consortium consensus statement on the prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains’, Br J Sports Med, 50(24), 1496-1505. 
 
Kenyon, K. and Kenyon, J. (2014) The physiotherapist´s pocket book, second edition ed.,  
British. Library Catalouguing: Churchill Livingstone Elsevier. 
 
Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA et al (2012) Diagnosis, treatment and  
prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med  
46(12):854–860. doi: 10.1136 
 
Li, Q., Tu, Y., Chen, J., Shan, J., Yung, P. S., Ling, S. K. and Hua, Y. (2020) ’Reverse anterolateral drawer test is more sensitive and accurate for diagnosing chronic anterior talofibular ligament injury’, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 28(1), 55-62. 
 
McKeon, P. O. and Donovan, L. (2019) ’A Perceptual Framework for Conservative Treatment and Rehabilitation of Ankle Sprains: An Evidence-Based Paradigm Shift’, J Athl Train, 54(6), 628-638. 
 
Nationella riktlinjer för fotkirurgi. 2006. Svenska fotkirurgiska sällskapet. Tillgänglig: http://www.ortopedi.se/pics/5/93/Nationella%20rekommendationer%20fotkirur gi.pdf Hämtad: 30.12.2020 
 
Petersen, W., Rembitzki, I. V., Koppenburg, A. G., Ellermann, A., Liebau, C., Brüggemann, G. P. and Best, R. (2013) ’Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review’, Arch Orthop Trauma Surg, 133(8), 1129-41. 
 
Safran, M. R., Benedetti, R. S., Bartolozzi, A. R. and Mandelbaum, B. R. (1999a) ’Lateral ankle sprains: a comprehensive review: part 1: etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagnosis’, Med Sci Sports Exerc, 31(7 Suppl), S429-37. 
 
Safran, M. R., Zachazewski, J. E., Benedetti, R. S., Bartolozzi, A. R. and Mandelbaum, R. (1999b) ’Lateral ankle sprains: a comprehensive review part 2: treatment and rehabilitation with an emphasis on the athlete’, Med Sci Sports Exerc, 31(7 Suppl), S438-47. 
 
Thomee, R., Swärd, L., Karlsson, J. (2011) ’Nya motions- och idrottsskador och deras rehabilitering’, Stockholm: SISU idrottsböcker 
 
van den Bekerom, M. P., Kerkhoffs, G. M., McCollum, G. A., Calder, J. D. and van Dijk, C. N. (2013) ’Management of acute lateral ankle ligament injury in the athlete’, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 21(6), 1390-5. 
 
Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A. and Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018) ’Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline’, Br J Sports Med, 52(15), 956. 
 
Wikstrom, E. A., Mueller, C. and Cain, M. S. (2019) ’Lack of Consensus on Return to Sport Criteria Following Lateral Ankle Sprain: A Systematic Review of Expert Opinions’, J Sport Rehabil, 1-20.